Кратко
Офіційна форма Акту про нещасний випадок на виробництві (Форма Н-1), яка є основним документом для фіксації результатів розслідування травматизму. Документ містить вичерпні дані про потерпілого, обставини події, стан навчання з охорони праці та відомості про підприємство-страхувальника.
Что сделать
При заповненні акта обов'язково звіряйте дати інструктажів із записами в журналах реєстрації, оскільки будь-яка розбіжність може стати підставою для оскарження результатів розслідування. Ретельно перевіряйте правильність КВЕД та коду страхувальника для забезпечення виплат потерпілому через фонд соціального страхування.
Темы
Касается профессий
Скачать документ
Формат .docx · доступно зарегистрированным пользователям
Текст документа
Додаток 3
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________________
(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)
_____________ ____________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ _____________ 20_ р.
МП
АКТ № ________
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку
(число, місяць, рік)
(год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область
район
населений пункт
Форма власності
Орган, до сфери управління
якого належить підприємство
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника
дата реєстрації
найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД
встановлений клас професійного ризику виробництва
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок
Цех, дільниця,
місце, де стався нещасний випадок
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча
число, місяць, рік народження
професія (посада)
розряд (клас)
стаж роботи загальний
стаж роботи за професією
(посадою)
ідентифікаційний код
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої
стався нещасний випадок
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного
(число, місяць, рік)
первинного
(число, місяць, рік)
повторного
(число, місяць, рік)
цільового
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ________________________